□全媒体记者 徐 蒙

　　深化“医保地图”建设、打造“便民处方”项目、创新开发“医银健康包”项目……细数“十四五”期间，区医保局的一系列便民惠民举措，犹如一颗颗珍珠串联起民生保障的温暖链条。这些举措的落地实施，构建起多层次医疗保障体系，以数字化改革为抓手，实现医保服务便民惠民水平显著提升。

　　医保参保与基金监管显成效

　　截至2025年9月底，全区基本医保参保人数达47.93万人，户籍内参保率99.55%；困难群众医疗费用综合保障率89.93%，位居全市第三。“台州利民保”推行至今累计赔付17.07万人次，赔付金额6904.19万元，赔付率达90％以上。长期护理保险制度全面实施，参保人数47.93万人，新增6家长护定点机构，完成失能等级评估1430人，1137人享受长护险待遇。

　　我区打造的“医保基金精密智控在线”应用先后获浙江省数字政府系统2021年度最佳应用、浙江省数字社会系统2022年度“最佳应用”，参与建设的“医保大脑”入选浙江省2022年数字化改革“最强大脑”。医药服务改革成效显著，单颗常规种植牙费用较专项治理前降低约50%。

　　2021年以来，全区共处理违法违规违约定点医药机构共304家次，追回违规金额、处违约金及行政处罚共计3157.96万元。

　　便民举措全省推广

　　在“路桥医保”微信公众号里，有一个“医保地图”功能性小程序。上面开设了“经办事项”“服务网点”“定点机构”“预约挂号”“浙里长护”等功能模块，并设置了AI客服，实现高频问题实时、精准、自动回复。

　　其中“服务网点”模块，参保人可通过查找就近的医保经办服务场所，模块内置“一键导航”功能，全程可视化引导，群众办事不再迷路。这个模块背后，其实是区医保局不断夯实区、镇、村三级医保经办服务体系建设的生动实践。目前，我区10个镇（街道）已有219个村社建立医保经办服务队伍，其中共有镇级重点队伍6个、村级重点队伍40个，“15分钟医保服务圈”不断夯实。

　　小程序上，群众不但可以随时随地查找“距离最近”的定点医药机构，及时了解机构具体信息，还可以享受“在线预约挂号”服务。目前，全区121家定点医药机构信息均可供查询，区内公立医疗机构和二级及以上民营医疗机构在线预约挂号功能均已开通。

　　据悉，相关做法获全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例，并在全省推广。

　　以“小切口”办好民生实事

　　商业医疗保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，但当前商业保险理赔结算仍存在“多处跑、报销慢、纠纷多”等问题，极大影响了参保人的报销体验，与群众日益增长的商业健康保险需求不相匹配。

　　对此，区医保局积极探索基本医保和商业保险融合发展新路径，通过“赔省心”项目，以数据赋能构建“医保+商业医疗保险一体化结算体系”，切实解决群众商业医疗保险理赔难题。

　　在常规商保报销中，投保人需先垫付医疗费用，并向保险公司提供相关的医疗凭证和发票等证明材料，经内部立案、审核、调查等环节后予以赔付。通过商业保险“一站式”理赔服务，患者只需扫码申请即可线上完成赔付全流程，实现无纸化理赔。

　　具体的申请流程为：在微信搜索“米加商保通”小程序，进入小程序后点击“理赔申请”，根据实际需要选择“快赔申请”或“直赔申请”。按页面提示，填写申请信息，并提交申请。申请成功后，实现线上快速理赔。

　　2024年5月15日，该项目在台州恩泽医疗中心（集团）先行先试。目前，区第二人民医院、路桥区中医院均已上线“赔省心”项目。

　　截至目前，共受理理赔6042人次，理赔人次较2024年底提升224.5％，赔付金额达217万元，相关做法再获省、市领导批示肯定。